生活保護の医療費「無料」を見直すべきか？1.8兆円の医療扶助と国会論戦「500円負担案」の全論点

まずは今回の議論の前提となる数字と制度の概要を押さえましょう。

医療扶助とは何か——制度の仕組みと1.7兆円の実態

医療扶助を利用しているのはどんな人か

「生活保護受給者＝働ける健康な人」というイメージは実態と異なります。厚労省の統計では、受給世帯の半数以上は65歳以上の高齢者世帯であり、傷病・障害を理由とする世帯も多く含まれます。医療扶助の利用者の多くは、治療の継続が必要な慢性疾患や精神疾患を抱えた方々です。こうした背景を踏まえずに「無料だから使いすぎる」と単純に論じることはできません。

1.7兆円の「構造」——問題は外来だけではない

この1.7兆円の内訳を見ると、一般的なイメージとは異なる現実が浮かびます。医療扶助費の約6割は入院医療が占めており、その多くは精神疾患や慢性期疾患による長期入院です（厚労省資料より）。猪瀬氏が指摘する外来での頻回受診——「ワンコイン自己負担で抑制できる領域」——は氷山の一角に過ぎません。制度改革の本丸は、医療機関側がベッドを埋め続けることで診療報酬を得る「入院長期化のインセンティブ」をどう制御するかという、供給側の構造改革にもある、と指摘する有識者もいます。

頻回受診対策は既に行われている

「医療費が無料だから受給者が病院に行き放題」というイメージは、制度の現実とやや異なります。生活保護の受給者が受診できる医療機関は、福祉事務所が事前に委託・指定した「指定医療機関」に限定されており、受診ごとに「医療券」を提示する仕組みです。さらに、頻回受診（1か月に15回以上の受診など）が疑われるケースでは、ケースワーカーによる訪問・指導や、医療機関への情報提供などの適正化措置が令和元年度以降の施策として設けられています。モラルハザード（制度上の抑止力がないために適正な行動が損なわれること）は問題として認識されていますが、「何も手が打たれていない」という見方は正確ではありません。

医療扶助費が減らない理由——対策はあるのになぜ変わらないのか

猪瀬氏は「医療扶助費がここ3年間1.7兆円で横ばい」と指摘しました（国会発言より）。厚労省資料では令和7年度当初予算で約1兆8,341億円（約1.8兆円）となっており、生活保護費全体の約半分を占める規模が続いています。政府はオンライン資格確認の導入、頻回受診の適正化、レセプトデータを活用したデータ分析強化など、医療扶助の適正化に向けた取り組みを継続しています。実際、頻回受診対策は少なくとも令和元年度以降の施策として整理されており、一定の成果も報告されています。しかし猪瀬氏は「反対を押しのけてモラルハザードの仕組み自体を変えない限り、この数字は動かない」と主張。現在の対策が「制度設計の根本」ではなく「運用の周辺」に集中していることが問題の核心という見立てです。

「なぜ医療保険に入れないの？」「薬代も無料？」など、読者が抱きやすい疑問に答えます。

生活保護と医療費——よくある7つの疑問

• Q1なぜ生活保護受給者は国民健康保険に入れないのですか？

  A生活保護法が制定された1950年当時、日本にはまだ国民皆保険制度がありませんでした。そのため医療費は、保険とは別立ての「扶助」として全額公費負担で設計された歴史的経緯があります。現在、受給者を国保に加入させる最大の障壁は「財政の財布」の問題です。国保は市区町村が運営しており、医療ニーズが高い受給者が大量に加入すると、一般加入者（自営業者など）の保険料が跳ね上がるか、地方財政が逼迫します。これが、上野大臣が「地方団体の意見をよく聞いた上で慎重に検討する必要がある」と述べた最大の理由です。

• Q2介護保険には加入できるのに、なぜ医療保険はダメなのですか？

  Aこれが猪瀬氏が「合理的ではない」と追及した核心点です。65歳以上の受給者は介護保険に加入でき（保険料は生活扶助から支給）、自己負担分は介護扶助でカバーされます。厚労省は「介護保険の要介護認定を受けているのは受給者の約2割だが、高齢者医療は97.7%が実際に給付を受けており給付規模の構造が異なる」と説明しましたが、猪瀬氏はこの説明を「納得できる合理的説明ではない」と否定しました。

• Q3生活保護受給者は薬代も入院費も無料ですか？

  A原則として、外来・入院・薬代すべて自己負担はありません。ただし受診できる医療機関は、福祉事務所が指定・委託した「指定医療機関」に限られます。フリーアクセス（自由に病院を選べる状態）ではない点が一般の保険診療と異なります。また受診の際は保険証の代わりに「医療券」を使う仕組みで、2024年3月からオンライン資格確認にも対応が進んでいます。

• Q4猪瀬氏が提案した「ワンコイン負担」とは何ですか？

  A受診1回あたり500円の定額負担を課す案です。いきなり1割負担に移行するのではなく、「まず定額から始め、段階的に定率負担へ移行する」という漸進的アプローチです。上野大臣は「金額が少額でも、用意できなければ必要な受診まで抑制される恐れがある」と反論しました。月上限1万5,000円を設ければモラルハザードを防げるという猪瀬氏の主張に対し、上野大臣は慎重姿勢を崩しませんでした。

• Q5受給者を国保に加入させたら何が変わるのですか？

  A受診のたびに一定の自己負担が発生するため、「本当に必要なときだけ病院に行く」という行動変容が期待されます。猪瀬氏は「数千億円規模の削減余地がある」と主張しましたが、政府による正式な試算は示されていません。上野大臣は「他の加入者の保険料負担や保険財政への影響が大きい」として否定的見解を示しました。

• Q6「給付付き税額控除（負の所得税）」とは何ですか？

  A収入が多い人からは税金を徴収し、逆に収入が低い人には給付金を支払う制度です。「負の所得税」とも呼ばれます。猪瀬氏は「生活保護も含めて全部ひっくるめた包括的改革として導入すべき」と主張しました。給付付き税額控除は以前から政策論議で提案されてきた制度であり、今後の社会保障改革の選択肢の一つとして議論が続いています。猪瀬氏が提案するような生活保護制度との完全統合については、さらに中長期的な検討課題となっています。

• Q7過去にも自己負担の導入は検討されたことがあるのですか？

  A生活保護の医療費をめぐる議論は長年にわたって繰り返されてきました。頻回受診や多剤投薬への対策は少なくとも令和元年度以降の施策として政府内で継続的に取り組まれており、オンライン資格確認の導入や頻回受診指導の体制整備も段階的に進められています。しかし「自己負担の導入」という踏み込んだ選択肢は、受診抑制リスクや保険財政への影響を理由に、毎回慎重論が優勢となってきた経緯があります。

今回の議論で登場した複数の「医療費自己負担の方式案」を比較します。

医療費自己負担の方式案：5つの選択肢を比較

海外の事例も参考になります。フランスでは低所得者向けの医療補償制度（旧CMU-C）が原則無料を維持しながら、ジェネリック医薬品の優先使用を義務付けることで費用をコントロールしています。一律の自己負担導入だけが唯一の正解ではないことは、国際比較からも示唆されます。

※上表の「財政削減効果」「受診抑制リスク」「実現可能性」は本記事による整理であり、政府の公式評価ではありません。2026年6月時点の議論内容に基づきます。

自己負担導入論には「財政改善」と「受診抑制」という、真逆の側面があります。

自己負担導入「賛成・反対」それぞれの主張

議論の核心：「インセンティブ設計」vs「医療アクセス保障」

この論争は単なる感情論ではありません。「受益と負担の適正化によって受診行動を変える（インセンティブ設計）」と、「経済的な壁を作ることで必要な受診を妨げない（医療アクセス保障）」というトレードオフの問題です。

医療経済学の観点からは、自己負担による受診抑制が「必要な医療まで遠ざける」逆効果を招くリスクも知られています。生活保護受給者の多くは精神・行動の障害や循環器系の疾患を抱えており、受診の敷居が上がることで急性期の悪化が進み、結果として救急搬送や集中治療室の利用という「さらに高額な医療費」につながる可能性があります。これは「自己負担を入れれば必ず節約できる」という単純な図式が成立しない理由の一つです。

一方で、「制度設計上の抑止力がないまま放置すれば財政圧迫は続く」という改革側の問題意識にも一定の合理性があります。問題の本質は、自己負担ゼロの是非それ自体ではなく、受診抑制を防ぎながら適正利用を促す仕組みが現行制度に乏しいこと——この点を軸に議論を整理することが、感情的な対立を超えた生産的な制度論の出発点になります。