なぜ今、透析中止患者への緩和ケアが必要なのか

人工透析は、腎臓の機能が低下した患者にとって生命を維持するための重要な治療です。しかし、体力の著しい低下や他の重篤な疾患の併発により、透析治療の継続自体が患者の身体に大きな負担となるケースが存在します。

透析を中止すると、体内に老廃物や余分な水分が蓄積し、数日から2週間程度で急激な身体機能の悪化が起こります。この過程で患者は呼吸困難、強い倦怠感、痛み、不眠などの深刻な苦痛を経験することが医学的に知られています。

従来の制度における課題

これまで緩和ケア病棟の診療報酬算定対象は、がんとエイズ患者に限定されていました。そのため、腎不全患者が緩和ケア病棟に入院しても、医療機関が受け取れる診療報酬が低く設定されており、結果として受け入れを躊躇する医療機関が少なくありませんでした。

新方針の具体的な内容

厚生労働省が中央社会保険医療協議会で示した方針では、人工透析を中止した末期腎不全患者を緩和ケア病棟の診療報酬算定対象に追加することが明確にされました。

対象となる患者の条件

新制度の対象となるのは、単に透析を中止した患者すべてではありません。以下のような状態にある末期腎不全患者が想定されています。

• 透析治療の継続が医学的に困難、または患者本人の意思により中止を決定した場合
• 身体機能の急速な悪化が予測され、呼吸困難や痛みなどの苦痛緩和が必要な状態
• 患者本人、家族、医療スタッフの三者による十分な話し合いが行われている
• 施設の倫理委員会や弁護士・学識経験者など第三者が関与する体制が望ましいとされる

緩和ケア病棟で受けられる具体的なケア

緩和ケア病棟では、末期腎不全患者に対して以下のような専門的なケアが提供されます。

がん患者との比較

患者と家族が知っておくべき実践的なポイント

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の重要性

緩和ケアへの移行を円滑に進めるためには、事前に患者本人の意思を明確にしておくことが極めて重要です。これをアドバンス・ケア・プランニング（ACP）、別名「人生会議」と呼びます。

ACPでは、透析治療の継続が困難になった場合にどのような医療を受けたいか、どこで最期を迎えたいか、苦痛緩和についてどう考えるかなどを、元気なうちから家族や医療スタッフと話し合い、書面に残しておきます。

家族内で意見が分かれた場合の対応

透析中止や緩和ケアへの移行について、家族内で意見が対立することは決して珍しくありません。また、患者本人が話せない状態になった場合、どのように意思を確認すればよいか不安に感じる家族も多いでしょう。

意思決定プロセスにおける透明性の確保

透析中止という重大な決定には、患者本人と家族、医療スタッフによる十分な話し合いが不可欠です。多くの医療機関では、決定プロセスの透明性と適切性を担保するため、院内倫理委員会での審議や、弁護士・学識経験者などの第三者が関与する体制を整えることが推奨されています。

医療現場における今後の展開

診療報酬改定の意義

診療報酬が改定されることで、緩和ケア病棟が腎不全患者を受け入れた際に、医療機関が適切な報酬を得られるようになります。これにより、これまで経済的理由で受け入れを躊躇していた医療機関も、積極的に対応できる環境が整います。

医療従事者の対応力向上

腎不全患者特有の症状管理には、がん患者とは異なる専門知識が必要です。厚生労働省は、水分管理、電解質バランスの調整、尿毒症症状への対応など、腎不全特有の医療的対応についても、医療従事者の研修を充実させていく方針を示しています。

地域による違いと今後の課題

都市部と地方の格差

緩和ケア病棟の数は地域によって大きく異なります。都市部では複数の選択肢がある一方、地方では受け入れ可能な施設が限られている現状があります。新制度導入後も、この地域格差は当面の課題として残る可能性があります。

なお、緩和ケア病棟の見学や相談については、医療機関に直接問い合わせるほか、地域包括支援センターやがん相談支援センター（緩和ケア全般の相談も可能）でも情報提供を受けられます。事前に問い合わせて見学の可否を確認することをお勧めします。

在宅緩和ケアとの連携

緩和ケア病棟だけでなく、在宅での緩和ケアも選択肢の一つです。訪問診療、訪問看護、訪問介護などのサービスを組み合わせることで、自宅で最期を迎えることを選ぶ患者も増えています。新制度では、在宅緩和ケアとの連携強化も視野に入れた体制整備が期待されます。

よくある質問（FAQ）

Q1. 新制度が始まったら、すぐに緩和ケア病棟に入院できますか？

A. 緩和ケア病棟の空床状況や地域によって異なります。都市部でも予約待ちが発生する場合があり、地方では選択肢が限られていることもあります。早めに主治医や医療相談室に相談し、地域の受け入れ状況を確認することが重要です。

Q2. 緩和ケア病棟と在宅緩和ケアの併用は可能ですか？

A. はい、可能です。症状が安定している期間は在宅で過ごし、症状が悪化した際に緩和ケア病棟に入院するといった柔軟な対応ができます。ただし、地域の訪問診療・訪問看護の体制によって対応できる範囲が異なるため、地域包括支援センターなどで相談してください。

Q3. 緩和ケア病棟の費用はどのくらいかかりますか？

A. 緩和ケア病棟は包括入院料制度となっており、従来のがん患者と同様の評価が適用される見込みです。ただし、具体的な診療報酬点数や患者負担額の詳細は、2026年度の診療報酬改定で正式決定されます。一般的には高額療養費制度の対象となるため、所得に応じた自己負担上限額が適用されます。

今、あなたができること

情報収集と相談の開始

新制度の正式実施は2026年度（通常4月の診療報酬改定時）ですが、今からできる準備があります。まず、主治医に対して緩和ケアや終末期医療についての相談を希望する旨を伝えましょう。多くの医療機関には医療相談室やソーシャルワーカーが配置されており、専門的なアドバイスを受けることができます。

地域の医療資源の確認

お住まいの地域にどのような緩和ケア施設があるか、事前に調べておくことも有効です。市区町村の福祉課や地域包括支援センターで情報提供を受けられます。